Beihilfen

Informationen über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits- Pflege- und Geburtsfällen
für Beamtinnen und Beamte und Versorgungsempfänger, Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer

Berücksichtigungsfähige Personen und Angehörige

Berücksichtigungsfähige Personen und berücksichtigungsfähige Angehörige (§§ 2 und 3 BhV)

Beamtinnen und Beamte, Beamtenanwärterinnen und -anwärter sowie deren Hinterbliebene erhalten, solange sie Anspruch auf Dienst- oder Anwärterbezüge, Ruhegehalt oder Witwen- und Waisenbezüge haben, Beihilfen für sich und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Bei Beurlaubungen ohne Dienstbezüge - mit Ausnahme der gesetzlich geregelten Elternzeit - werden keine Beihilfen gewährt.

Nicht beihilfeberechtigt sind Beamtinnen und Beamte, wenn ihr Dienstverhältnis auf weniger als auf ein Jahrbefristet ist, es sei denn, dass sie insgesamt mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen oder kirchlichen Dienst beschäftigt sind.

Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Arbeitsverhältnisse vor dem 1. Januar 1999 begründet wurden, erhalten Beihilfen in entsprechender Anwendung der Vorschriften für Beamtinnen und Beamte, ausgenommen ist eine Beihilfe bei dauernder Pflegebedürftigkeit.

Soweit bei freiwillig Kranken- und Pflegeversicherten Zuschüsse des Arbeitgebers gewährt werden, sind die beihilfefähigen Aufwendungen um die Versicherungsleistungen zu kürzen. Außerdem sind für diesen Personenkreis die Tarifverträge vom 26.05.1964 betreffend "Beihilfe an Angestellte, Arbeiter, Lehrlinge und Anlernlinge des Landes Niedersachsen" zu beachten.

Pflichtversicherte sind grundsätzlich auf die ihnen zustehenden Sach- und Dienstleistungen (Behandlungen auf Chipkarte oder Überweisung) angewiesen.

Beihilfen werden ausnahmsweise gewährt, wenn die Krankenkasse nur Zuschüsse leistet (z. B. bei Zahnersatz, jedoch nicht bei Brillen oder Wahlleistungen im Krankenhaus). Nicht voll beschäftigte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erhalten eine zustehende Beihilfe nur anteilig im Verhältnis ihrer Arbeitszeit zur Regelarbeitszeit.

Berücksichtigungsfähige Angehörige sind:
1. Ehegattinnen und Ehegatten von Beihilfeberechtigten, soweit sie nicht selbst beihilfeberechtigt sind,
2. die im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigungsfähigen Kinder von Beihilfeberechtigten, soweit sie nicht aus eigenem Recht beihilfeberechtigt sind.
Bei Fragen zum Familienzuschlag wenden Sie sich bitte an Ihre Besoldungs- oder Versorgungsstelle.
Für Aufwendungen von Ehegattinnen und Ehegatten ist besonders zu beachten:

Aufwendungen von Ehegattinnen und Ehegatten der oder des Beihilfeberechtigten, die im vorletzten Kalenderjahr vor der Antragstellung höhere Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG) als 18 000 Euro erzielt haben, sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.

Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Arbeitsverhältnisse vor dem 1. Januar 1999 begründet wurden, erhalten Beihilfen. Ausgenommen hiervon ist eine Beihilfe bei dauernder Pflegebedürftigkeit...

Beihilfefähige Aufwendungen

Beihilfefähige Aufwendungen (§ 5 BhV)
Beihilfefähig sind die nachstehend genannten Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig (daher ist die Angabe der Diagnose grundsätzlich erforderlich) und in der Höhe angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Beihilfefestsetzungsstelle. Sie kann hierzu ein amts- oder vertrauensärztliches/ -zahnärztliches Gutachten einholen.

Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). Angemessen sind grundsätzlich die Schwellenwerte (1,15-facher Gebührensatz für Laborleistungen, 1,8 -facher Gebührensatz für medizinisch -technische Leistungen und 2,3 -facher Gebührensatz für persönliche ärztliche oder zahnärztliche Leistungen). Überschreitungen bis zum 1,3 -, 2,5 - bzw. 3,5 -fachen Gebührensatz bedürfen einer besonderen Begründung. Aus dieser Begründung müssen die individuellen Besonderheiten des Krankheitsfalls, die für die Erhöhung des Steigerungsfaktors maßgebend sind, enthalten sein. Allgemein abstrakte Hinweise sind nicht ausreichend. Begründungen wie "schwierige Leistungen", "besonders zeitaufwendig" oder "besondere Umstände" sowie in der GOÄ oder GOZ bereits berücksichtigte Bewertungskriterien sind keine Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.

Die Angemessenheit der Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers richtet sich nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH), wobei Aufwendungen nur bis zum Mindestsatz der GebüH, höchstens jedoch bis zum Schwellenwert der GOÄ bei vergleichbaren Leistungen angemessen sind.

Nicht beihilfefähig sind insbesondere
• Sach- und Dienstleistungen, die aufgrund eines Versicherungsverhältnisses in einer gesetzlichen Kranken - und Pflegeversicherung (Pflichtversicherung oder freiwillige Versicherung) beansprucht werden können, sind so ausgestaltet, dass grundsätzlich keine Aufwendungen entstehen;
• gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei -, Hilfs - und Heilmittel;
• Aufwendungen für Beamtinnen und Beamte, denen Heilfürsorge zusteht (z. B. Polizei);
• Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von nahen Angehörigen (Ehegattin oder Ehegatte, Kinder oder Eltern der oder des Beihilfeberechtigten).

Beihilfefähige Aufwendungen in Krankheitsfällen (§ 6 BhV)
Aus Anlass einer Krankheit sind beihilfefähig die Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sowie für Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers. Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen einer psychotherapeutischen Behandlung bestimmen sich nach Anlage 1, von Aufwendungen für zahnärztliche und Kieferorthopädische Leistungen nach Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV.

Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV). Die entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik - ausgenommen Glaskeramik - sind in Höhe von 40 Prozent beihilfefähig. Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nur bei bestimmten Krankheitsbefunden beihilfefähig. Die Vorlage des erhobenen Befundberichts mit dem nach GOZ Nr. 800 vorgeschriebenen Formblatt ist zwingend erforderlich. Aufwendungen für Implantate sind bis zu vier Implantate je Kiefer indikationsunabhängig beihilfefähig.

Beihilfefähig sind die nachstehend genannten Aufwendungen, wenn sie notwendig und in der Höhe angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Beihilfefestsetzungsstelle. Sie kann hierzu ein Gutachten einholen.

Beihilfeaufwendungen sind:

Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen

Psychotherapeutische Behandlung

Arznei- und Verbandsmittel

Heilbehandlung

Hilfsmittel

Sehhilfen

Sehhilfen (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV)

Aufwendungen für Brillen und Kontaktlinsen sind beihilfefähig für
• Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und
• Erwachsene, die unter folgenden Erkrankungen leiden:
  −Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H 54.0) oder
  −Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H 54.1) oder
  −gravierende Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H.54.2) oder
  −erhebliche Gesichtsfeldausfälle.

Für diesen Personenkreis sind die Aufwendungen für die Beschaffung von Brillen und unter besonderen Voraussetzungen für Kontaktlinsen im Rahmen von Höchstbeträgen beihilfefähig, wenn bei der erstmaligen Beschaffung eine vorherige schriftliche Verordnung durch einen Augenarzt erfolgt ist. Für die erneute Beschaffung einer Brille oder von Kontaktlinsen genügt die Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker, wenn nicht aufgrund einer medizinischen Indikation erstmals besondere Gläser oder Kontaktlinsen erforderlich sind. Die Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung sind bis zu 13 Euro je Sehhilfe beihilfefähig.

Die Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung sind nur dann beihilfefähig, wenn bei gleichbleibender Sehschärfe seit dem Kauf der bisherigen Brille drei Jahre vergangen sind oder vor Ablauf dieses Zeitraums die Ersatzbeschaffung der Sehhilfe notwendig geworden ist, weil
• sich die Sehschärfe geändert hat oder
• die bisherige Sehhilfe verloren gegangen oder unbrauchbar geworden ist oder
• sich bei Kindern die Kopfform geändert hat.

Aufwendungen für Brillenfassungen sind nicht beihilfefähig.

Zur Feststellung der beihilfefähigen Aufwendungen ist in jedem Fall eine Aufteilung der entstandenen Kosten nach folgenden Kriterien notwendig;
• Kosten für die Fassung (nicht beihilfefähig),
• Kosten für entspiegelte, nicht getönte Gläser,
• Mehrkosten für Tönung,
• Mehrkosten für Leicht- oder Kunststoffgläser.

Nicht beihilfefähig sind ferner Aufwendungen für
• Bildschirmbrillen,
• Brillenetuis und
• Brillenversicherungen.

Mehraufwendungen für Kontaktlinsen können nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen bei bestimmten Indikationen im Rahmen von Höchstbeträgen als beihilfefähig anerkannt werden. Pflege- und Reinigungsmittel für Kontaktlinsen sind nicht beihilfefähig.

Nähere Informationen zu diesem Thema stehen Ihnen im Internet unter www.evlka.de/nkvk zum Download zur Verfügung.

Krankenhausbehandlungen

Vorübergehende häusliche Kranken- und Behandlungspflege

Familien- und Haushaltshilfe

Fahrkosten

Unterkunft bei notwendigen auswärtigen ambulanten ärztlichen Leistungen

Künstliche Befruchtung

Wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden

Sanatoriumsbehandlungen

Heilkuren

Mutter-Kind-Kuren

Hospizaufenthalte

Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten

Geburtsfälle

Auslandsbehandlungen

Bemessungssatz:

Bemessungssatz (§ 14 BhV)

Die Beihilfe wird nach einem personenbezogenen Prozentsatz berechnet. Maßgebend für die Ermittlung des Prozentsatzes sind die Familienverhältnisse zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Von der oder dem Beihilfeberechtigten wird erwartet, dass sie oder er sich und ihre oder seine Familie mit einem angemessenen Beitrag krankenversichert, damit sie oder er nicht in wirtschaftliche Schwierigkeiten gerät.

Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen, die entstanden sind für
• die Beihilfeberechtigte oder den Beihilfeberechtigten 50 Prozent,
• die Empfängerin oder den Empfänger von Versorgungsbezügen, die oder der als solche oder solcher beihilfeberechtigt ist (hierzu gehören z. B. auch die Witwe und der Witwer einer verstorbenen Beamtin oder eines verstorbenen Beamten oder einer Ruhestandsbeamtin oder eines Ruhestandsbeamten) 70 Prozent,
• die berücksichtigungsfähige, nicht selbst beihilfeberechtigte Ehegattin oder den berücksichtigungsfähigen, nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten 70 Prozent,
• das berücksichtigungsfähige Kind sowie eine Waise, die als solche beihilfeberechtigt sind 80 Prozent.

Sind zwei oder mehr Kinder berücksichtigungsfähig, beträgt der Bemessungssatz für die Beihilfeberechtigte oder den Beihilfeberechtigten 70 Prozent, bei mehreren Beihilfeberechtigten beträgt der Bemessungssatz nur bei einer oder einem von ihnen zu bestimmenden Berechtigten 70 Prozent.

Bei einem individuellen Leistungsausschluss oder bei Leistungseinstellungen durch die Krankenversicherung erhöht sich der Bemessungssatz um 20 Prozent auf höchstens 90 Prozent. Er erhöht sich nicht, wenn z. B. der Leistungsausschluss durch den Wechsel der Krankenversicherung eintritt.

Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (mit der Höhe nach gleichen Leistungsansprüchen wie Pflichtversicherte) erhöht sich der Bemessungssatz auf 100 Prozent der nach dem Abzug der Kassenleistung verbleibenden beihilfefähigen Aufwendungen. Der Bemessungssatz wird nicht auf 100 Prozent erhöht, wenn ein monatlicher Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag von mindestens 21 Euro gewährt wird. Wird zu den Beiträgen für eine private Krankenversicherung ein Zuschuss von mindestens 41 Euro monatlich gewährt, ermäßigt sich der Bemessungssatz um 20 Prozent. Es besteht jedoch die Möglichkeit, auf den Beitragszuschuss ganz oder teilweise zu verzichten. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an den Leistungsträger (z. B. Deutsche Rentenversicherung).

Die Beihilfe wird nach einem personenbezogenen Prozentsatz berechnet.
Der Bemessungssatz beträgt bei:

Beihilfeberechtigten	50%
Empfänger/innen von Versorgungsbezügen und nicht selbst beihilfeberechtigten Ehepartner	70%
Kinder, sowie Waisen	80%

Verfahren:

Verfahren (§ 17 BhV)

Die Beihilfe wird auf schriftlichen Antrag der oder des Beihilfeberechtigten gewährt. Für die Antragstellung verwenden Sie bitte den dafür vorgesehenen Vordruck.

Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn die mit dem Antrag geltend gemachten Aufwendungen insgesamt mehr als 200 Euro betragen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, kann nach Ablauf von zehn Monaten - ausgehend von den Rechnungsdaten bzw. Kaufdaten bei Heilmitteln - eine Beihilfe gewährt werden, wenn die Aufwendungen 15 Euro übersteigen.

Auf die Ausschlussfrist von einem Jahr weisen wir ausdrücklich hin. Hiernach kann eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn die Aufwendungen innerhalb eines Jahres - in Todesfällen für ein Jahr ab Todestag, nachdem sie entstanden sind (Ausstellungsdatum der Rechnung, Kaufdatum des Arznei-, Verband- oder Hilfsmittels), geltend gemacht werden. Maßgebend für die Frist ist der Antragseingang bei der Beihilfestelle (Eingangsstempel der Poststelle).

Legen Sie bitte Originalrechnungen und -verordnungen, Durchschriften oder beglaubigte Abschriften vor. Die Belege müssen für die Beihilfestelle nachprüfbar sein und deshalb folgende Angaben enthalten:
• die Rechnungsstellerin oder den Rechnungssteller,
• die behandelte Person,
• den Rechnungsbetrag,
• das Rechnungsdatum,
• die gewährten Leistungen (spezifiziert),
• die Diagnose (bei krankheitsbedingten Aufwendungen) und
• den Zeitraum der Behandlung.

Beihilfen zu Aufwendungen für Kinder werden bei mehreren beihilfeberechtigten Personen nur derjenigen oder demjenigen gewährt, die oder der die Originalbelege zuerst vorliegt.

Auf Antrag können Abschlagszahlungen, insbesondere bei Krankenhausaufenthalten, gewährt werden. Ist die oder der Beihilfeberechtigte aus Krankheits- oder anderen Gründen zur Unterzeichnung nicht in der Lage, ist der Antrag von einer hierzu bevollmächtigten Person (Betreuerin oder Betreuer) zu unterschreiben. Die schriftliche Vertretungsvollmacht ist beizufügen. Solange die Willensbildung der oder des Beihilfeberechtigten zur Erteilung einer Vertretungsvollmacht derart eingeschränkt ist, dass sie oder er selbst eine Vertreterin oder Vertreter nicht mehr bestimmen kann, muss das durch einen Arzt bescheinigt werden. Falls eine Änderung des Gesundheitszustands absehbar ist, bedarf es der Bestellung einer Betreuerin oder eines Betreuers durch das zuständige Amtsgericht.

Die Beihilfe wird auf schriftlichen Antrag (Vordruck) der oder des gewährt.

Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn die Aufwendungen insgesamt mehr als 200 Euro betragen. Wird die Summe nicht erreicht, können die Aufwendungen aus zehn Monaten (ausgehend von den Rechnungsdaten bzw. Kaufdaten) zusammen gewährt werden, wenn die Aufwendungen 15 Euro übersteigen.

Auf die Ausschlussfrist von einem Jahr wird hier ausdrücklich hingewiesen. Maßgebend für die Frist ist der Antragseingang bei der Beihilfestelle (Eingangsstempel der Poststelle).

• die Rechnungsstellerin oder den Rechnungssteller,
• die behandelte Person,
• den Rechnungsbetrag,
• das Rechnungsdatum,
• die gewährten Leistungen (spezifiziert),
• die Diagnose (bei krankheitsbedingten Aufwendungen) und
• den Zeitraum der Behandlung.

Formulare, Anträge...:

Stand

Antrag auf Beihilfe	Juli 2007
Stammblatt	Januar 2010
Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer Mutter-Kind-Kur/Vater-Kind-Kur	Februar 2009
Anwendung der Härtefallregelung beim Abzug von Eigenbehalten	Oktober 2008
Anwendung der Härtefallregelung beim Beihilfeausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel	Mai 2009
Bescheinigung über das Vorliegen eines Ausnahmefalls bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln	Mai 2009
Fragebogen Implantatversorgung	Juni 2009
Psychotherapie - Erstbehandlung	Januar 2006
Psychotherapie - Folgebehandlung	Januar 2006
Vollmacht	Februar 2009